Inhibiteurs du TNF et réactivation de la tuberculose : dépistage et suivi

Si vous prenez un inhibiteur du TNF pour traiter une maladie auto-immune comme l’arthrite rhumatoïde ou la maladie de Crohn, vous devez savoir : ce médicament peut réveiller une tuberculose endormie. Ce n’est pas une hypothèse lointaine. C’est un risque réel, documenté, et parfois mortel. Des centaines de patients à travers le monde ont développé une tuberculose active quelques mois après avoir commencé ce traitement. Et pourtant, ce risque est largement évitable - si vous faites le bon dépistage au bon moment.

Comment les inhibiteurs du TNF augmentent le risque de tuberculose

Le TNF-alpha, c’est une protéine que votre corps produit naturellement pour combattre les infections. Elle agit comme un chef d’orchestre du système immunitaire, surtout contre la tuberculose. Elle aide à former des granulomes - ces petites structures qui enferment les bactéries de la tuberculose dans vos poumons, les empêchant de se répandre. Quand vous prenez un inhibiteur du TNF, vous bloquez cette protéine. Et c’est là que le problème commence.

Il existe trois grandes familles d’inhibiteurs du TNF. Les plus connus sont l’infliximab, l’adalimumab et l’etanercept. Mais ils ne fonctionnent pas de la même manière. L’infliximab et l’adalimumab sont des anticorps qui se lient à la fois au TNF soluble et au TNF fixé sur les cellules. C’est ce dernier qui est crucial pour maintenir l’intégrité des granulomes. En le bloquant, ces médicaments détruisent littéralement les barrières qui contiennent la tuberculose. L’etanercept, lui, ne se lie qu’au TNF soluble. Il laisse le TNF membranaire intact. Résultat ? Le risque de tuberculose est 5 fois plus élevé avec l’infliximab ou l’adalimumab qu’avec l’etanercept.

Une étude britannique de 2010 a montré que les patients sous infliximab avaient un risque 3,3 fois plus élevé de développer une tuberculose que ceux sous etanercept. Des données récentes, issues de 519 patients suivis entre 2019 et 2024, confirment cette tendance : 1,3 % d’entre eux ont développé une tuberculose active, et la majorité étaient sous adalimumab ou infliximab. Même si 70 % avaient reçu un traitement pour la tuberculose latente, cela n’a pas tout empêché.

Le dépistage avant le traitement : ce qui fonctionne et ce qui échoue

Avant de commencer un inhibiteur du TNF, tout patient doit être dépisté pour une infection tuberculeuse latente (LTBI). C’est une règle universelle, validée par l’American Thoracic Society, les CDC et l’IDSA. Deux tests sont utilisés : le test cutané à la tuberculine (TST) et le test de libération d’interféron-gamma (IGRA).

Le TST est bon marché, accessible partout. Mais il peut donner de faux positifs chez les personnes vaccinées au BCG - ce qui est courant dans les pays à forte prévalence de tuberculose. L’IGRA est plus spécifique : il ne réagit pas au BCG. Mais il est plus cher, et dans 80 % des cliniques en Afrique ou en Asie, il n’est pas disponible. Une étude de 2023 montre que dans ces zones, les patients sont souvent dépistés uniquement avec le TST, ce qui augmente le risque d’erreurs.

Même avec le meilleur test, 18 % des patients qui développent une tuberculose après un inhibiteur du TNF avaient un dépistage initial négatif. Pourquoi ? Parce que certains sont récemment contaminés après le test. D’autres ont une infection très récente, où les cellules immunitaires n’ont pas encore réagi. Certains ont un système immunitaire trop affaibli pour répondre au test - ce qu’on appelle un faux négatif.

Que faire si le dépistage est positif ?

Si vous avez une tuberculose latente, vous devez la traiter avant de commencer l’inhibiteur du TNF. Le traitement standard est l’isoniazide pendant 9 mois. Mais ce traitement est long, et 32 % des patients l’abandonnent à cause des effets secondaires, surtout les lésions hépatiques.

Depuis 2024, une nouvelle option est disponible : une association de rifampicine et d’isoniazide pendant 4 mois. Elle est aussi efficace, mais avec une adhérence de 89 % contre 68 % pour le traitement de 9 mois. C’est un changement majeur. Beaucoup de cliniques n’ont pas encore mis à jour leurs protocoles, mais cela devient la norme recommandée.

Dans les pays où la tuberculose est fréquente (plus de 40 cas pour 100 000 habitants), les directives européennes disent clairement : traitez même si le test est négatif. Parce que dans ces zones, le risque de contamination récente est trop élevé. Il vaut mieux traiter par précaution que de risquer une tuberculose active après 3 mois de traitement.

Le suivi pendant le traitement : ne pas dormir sur ses lauriers

Le dépistage initial ne suffit pas. La tuberculose peut apparaître à tout moment, même après 1 an de traitement. La plupart des cas surviennent dans les 3 à 6 premiers mois, surtout avec l’infliximab. Mais des cas ont été rapportés après 2 ou 3 ans.

Chaque patient doit être suivi régulièrement. Pendant la première année, il faut vérifier chaque trimestre s’il a : une fièvre inexpliquée, des sueurs nocturnes, une perte de poids, une toux persistante. Après la première année, un contrôle annuel suffit. Mais si un seul de ces symptômes apparaît, il faut agir immédiatement - pas attendre.

Un autre piège : la tuberculose extrapulmonaire. Chez les patients sous inhibiteur du TNF, 78 % des cas ne touchent pas les poumons. Ils touchent les ganglions, le cerveau, les os, les reins. C’est plus difficile à diagnostiquer. Un patient peut avoir une douleur au dos, une fièvre, et penser que c’est une lombalgie. En réalité, c’est une tuberculose osseuse. Sans imaging ou biopsie, on la rate.

Le syndrome de reconstitution immunitaire (TB-IRIS)

Quand vous commencez un traitement contre la tuberculose chez un patient sous inhibiteur du TNF, vous risquez un autre problème : le TB-IRIS. C’est un phénomène bizarre : votre système immunitaire, enfin réactivé par le traitement anti-TB, attaque les bactéries… et aussi vos propres tissus. Résultat : inflammation massive, fièvre, douleurs, parfois des lésions pulmonaires qui s’aggravent au lieu de s’améliorer.

Ce syndrome touche 12,7 % des patients ayant eu une tuberculose latente. Il survient en moyenne 110 jours après la dernière injection d’inhibiteur du TNF, et 45 jours après le début du traitement anti-TB. Le traitement ? Des corticoïdes - souvent à haute dose (60 mg/jour) pendant plusieurs mois. C’est un vrai casse-tête : vous devez traiter la tuberculose, mais en ralentissant l’immunité pour éviter une réaction excessive.

Les nouvelles pistes : des traitements plus sûrs en vue

La science ne s’arrête pas là. Des chercheurs travaillent sur de nouveaux inhibiteurs du TNF qui ne bloquent que le TNF soluble, et laissent le TNF membranaire intact. En laboratoire, ces molécules ont réduit le risque de tuberculose de 80 % par rapport aux traitements actuels. Des essais de phase II sont en cours. Dans 5 ans, on pourrait avoir des options beaucoup plus sûres.

En attendant, le message est clair : ne négligez pas le dépistage. Ne sautez pas le traitement de la tuberculose latente. Ne laissez pas un patient sans suivi. La tuberculose sous inhibiteur du TNF n’est pas rare. Elle est prévisible. Et elle est évitable - si on fait les choses bien.

Que faire si vous êtes un patient ou un professionnel de santé ?

• Pour les patients : Si vous allez commencer un inhibiteur du TNF, exigez un dépistage de la tuberculose. Posez la question : « Est-ce que j’ai eu un TST ou un IGRA ? Est-ce que j’ai reçu un traitement pour la tuberculose latente ? » Ne signez rien sans avoir ces réponses.
• Pour les médecins : Ne vous contentez pas du TST dans les populations à risque. Utilisez l’IGRA si possible. Si vous êtes dans un pays à forte prévalence, traitez même si le test est négatif. Suivez vos patients chaque trimestre pendant la première année. Documentez tout.
• Pour les infirmiers : Soyez les yeux et les oreilles du patient. Une fièvre de 38°C, une perte de 3 kg en un mois, une toux qui ne passe pas - ce ne sont pas des « petits tracas ». C’est une urgence.

La tuberculose n’est pas une maladie du passé. Sous les inhibiteurs du TNF, elle redevient un danger mortel. Mais avec les bons gestes, elle reste une menace contrôlée.