Quand on diagnostique un cancer localisé mais avancé, la question qui revient souvent n’est pas seulement quoi traiter, mais quand le traiter. Doit-on commencer par la chimiothérapie ou l’immunothérapie avant la chirurgie ? Ou bien attendre l’intervention pour agir ensuite ? Cette décision, souvent prise en quelques jours, peut changer la trajectoire du traitement. Deux stratégies dominent : la thérapie néoadjuvante et la thérapie adjuvante. Elles ne sont pas interchangeables. Leur choix dépend du type de cancer, de la réponse attendue, et même de la manière dont le corps réagit avant même la chirurgie.
Qu’est-ce que la thérapie néoadjuvante ?
La thérapie néoadjuvante, c’est le traitement donné avant la chirurgie. Son objectif n’est pas seulement de réduire la taille de la tumeur - bien que cela aide - mais surtout de tester en temps réel comment le cancer réagit aux médicaments. Imaginez un patient atteint d’un cancer du poumon de stade III. Plutôt que de passer directement au scalpel, l’équipe médicale lui administre trois cycles de chimiothérapie associée à un inhibiteur de PD-1, comme le nivolumab. Ensuite, on attend quatre semaines avant d’opérer. Pendant ce temps, la tumeur est en train de se battre contre les médicaments. Si elle régresse fortement, c’est un bon signe. Si elle disparaît complètement, c’est encore mieux.
Ce qu’on appelle une réponse pathologique complète (pCR) - c’est-à-dire l’absence totale de cellules cancéreuses vivantes dans la pièce retirée - est devenu un indicateur clé. Dans l’étude CheckMate 816, publiée en 2022, 24 % des patients atteints de cancer du poumon ont eu une pCR avec le nivolumab + chimiothérapie. Sans immunothérapie, ce chiffre tombait à 2,2 %. Ce n’est pas juste une statistique : pour le patient, cela signifie qu’il a déjà battu une partie du cancer avant même que le chirurgien ne touche à son corps.
La thérapie néoadjuvante permet aussi de traiter les cellules disséminées trop petites pour être vues sur les scanners. Ces cellules, appelées métastases micrométastatiques, sont souvent la cause des rechutes après une chirurgie « réussie ». En les ciblant tôt, on réduit le risque qu’elles se développent plus tard. Dans le cancer du sein triple négatif, les patients qui atteignent une pCR ont un risque de rechute divisé par deux par rapport à ceux qui n’y parviennent pas.
Et la thérapie adjuvante, alors ?
La thérapie adjuvante, elle, vient après la chirurgie. Son rôle est de nettoyer les restes. Même si le chirurgien a retiré la tumeur visible, il ne peut pas être sûr d’avoir éliminé chaque cellule cancéreuse. C’est là que la chimiothérapie, la radiothérapie ou l’immunothérapie entrent en jeu. Elle dure généralement de 4 à 6 mois. Dans le cancer du sein, par exemple, elle est souvent prescrite après une mastectomie ou une lumpectomie pour réduire les risques de récidive.
Historiquement, c’était la norme. Pendant des décennies, on a opéré, puis on a traité. Les essais des années 1980, menés par le NSABP, ont montré que cette approche permettait de sauver des vies. Mais elle avait un défaut majeur : on ne savait pas si le cancer réagissait aux médicaments. On donnait le traitement « au cas où ». Certains patients subissaient des effets secondaires lourds - nausées, fatigue, baisse des globules blancs - alors que leur cancer n’était même pas sensible à la chimio.
Aujourd’hui, la thérapie adjuvante n’est plus la seule option. Elle est devenue une stratégie de sauvegarde. Et dans certains cas, elle pourrait même être évitée.
Comparaison directe : néoadjuvant vs adjuvant
Une méta-analyse publiée en janvier 2024 dans JAMA Network Open, qui regroupe plus de 3 200 patients atteints de cancer du poumon, a mis en lumière un changement majeur. Les chercheurs ont comparé deux approches :
- Thérapie néoadjuvante seule (chimio + immunothérapie avant la chirurgie)
- Thérapie néoadjuvante + adjuvante (chimio + immunothérapie avant ET après)
Résultat ? Il n’y avait aucune différence significative dans la survie sans événement (EFS) ni dans la survie globale. Mais les patients qui ont reçu le traitement après la chirurgie ont eu beaucoup plus d’effets secondaires graves : 29,8 % contre 17,6 %. Cela signifie que l’ajout de l’immunothérapie post-opératoire n’apporte pas plus de bénéfices - mais augmente les risques.
Dans le cancer du sein, les données sont similaires. Une étude portant sur 1 033 patientes avec un cancer triple négatif de stade précoce a montré que la survie globale était presque identique entre celles qui avaient reçu la chimiothérapie avant la chirurgie et celles qui l’avaient reçue après. La seule différence notable ? Les patientes ayant eu la thérapie néoadjuvante et atteint une pCR avaient un meilleur pronostic que les autres. Cela suggère que la néoadjuvante n’est pas seulement une alternative - elle est un outil de sélection.
Pourquoi la néoadjuvante gagne en popularité ?
En 2021, seulement 42 % des oncologues communautaires proposaient la néoadjuvante pour les cancers du poumon avancés. En 2023, ce chiffre est passé à 78 %. Pourquoi ce bond ? Trois raisons.
- On voit la réponse en temps réel. Si la tumeur régresse, on sait que le traitement marche. Si elle grossit, on change de stratégie avant la chirurgie.
- On réduit les complications chirurgicales. Une tumeur plus petite signifie une intervention moins invasive, moins de perte de tissu sain, et souvent une récupération plus rapide.
- On évite les traitements inutiles. Dans l’étude CheckMate 816, 24 % des patients ont eu une pCR. Pour eux, la chimiothérapie post-opératoire n’apporte rien. Pourquoi les forcer à la subir ?
Les lignes directrices du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) en 2024 recommandent désormais la néoadjuvante pour les cancers du poumon de stade IB (tumeur ≥4 cm) jusqu’au stade IIIA. Pour le cancer du sein, elle est conseillée pour les sous-types les plus agressifs : HER2-positif et triple négatif, ou pour les cas de stade II-III où un rétrécissement de la tumeur faciliterait la chirurgie.
Les limites et les risques
La néoadjuvante n’est pas sans risques. Environ 10 à 15 % des patients voient leur chirurgie retardée à cause de réactions indésirables : infections, baisse des globules blancs, fatigue intense. Dans 5 à 10 % des cas de cancer du poumon, la tumeur continue de progresser malgré le traitement - ce qui complique la chirurgie et réduit les chances de guérison.
De plus, la coordination entre les équipes est cruciale. Il faut que l’oncologue, le chirurgien, le radiologue et le pathologiste parlent la même langue. Un scanner mal interprété, un échantillon mal analysé, ou un délai de 8 semaines au lieu de 6 entre la fin du traitement et la chirurgie peuvent tout changer. Selon une étude de 2023, seulement 58 % des hôpitaux communautaires ont des protocoles bien établis pour la néoadjuvante. Dans les centres universitaires, c’est 92 %.
Quel avenir pour le séquençage des traitements ?
Le futur ne repose plus sur des décisions basées sur la taille de la tumeur ou le stade. Il repose sur des biomarqueurs et des données en temps réel.
Des essais comme NeoADAURA, qui teste l’osimertinib (un inhibiteur de mutation EGFR) en néoadjuvant pour les cancers du poumon à mutation EGFR, devraient livrer leurs résultats fin 2024. D’autres, comme KEYNOTE-867, comparent directement la néoadjuvante seule contre la néoadjuvante + adjuvante. Les premiers résultats pourraient confirmer ce que les cliniciens soupçonnent déjà : moins est parfois mieux.
La détection de l’ADN tumoral circulant (ctDNA) est une autre révolution. En analysant simplement le sang du patient après la néoadjuvante, on peut savoir s’il reste encore des cellules cancéreuses disséminées. Si oui, on lui donne une cure d’adjuvant ciblée. Si non, on l’épargne. Douze essais cliniques sont en cours pour valider cette approche. Selon les prévisions de l’American Association for Cancer Research, d’ici 2030, 70 % des cas de cancer du poumon précoce seront traités selon un schéma entièrement personnalisé.
Les voix des patients
Sur les forums de patients, les récits sont contrastés. Un homme de 58 ans atteint d’un cancer du poumon en 2023 a écrit : « J’ai eu la néoadjuvante. Quand on a retiré la tumeur, le pathologiste a dit qu’il n’y avait plus que 5 % de cellules cancéreuses. J’ai eu l’impression d’avoir déjà gagné la bataille avant la chirurgie. »
Une autre patiente, atteinte d’un cancer du sein, a confié : « J’ai choisi l’adjuvant parce que je voulais être opérée vite. Mais plus tard, j’ai appris que j’aurais pu savoir si la chimio marchait avant. J’ai eu peur de ne pas avoir eu assez d’information. »
Ce n’est pas une question de meilleure option. C’est une question de meilleure information.
Conclusion : choisir en fonction du contexte
La thérapie néoadjuvante n’est pas « meilleure » que l’adjuvante. Elle est plus informative. Elle donne un aperçu direct de la sensibilité du cancer au traitement. La thérapie adjuvante reste utile, mais son rôle évolue : elle n’est plus la première ligne, mais une mesure de précision pour les cas à haut risque.
La tendance est claire : on passe de « traiter après » à « traiter pour voir, puis agir en conséquence ». Dans les cancers du poumon et du sein, les données montrent que la néoadjuvante seule peut offrir les mêmes chances de survie, avec moins de toxicité. Pour les patients, cela signifie moins de traitements inutiles, plus de contrôle, et une meilleure qualité de vie.
Le futur du traitement du cancer ne sera plus une suite de décisions prédéfinies. Ce sera un parcours ajusté à chaque réponse du corps - et la néoadjuvante en est la clé.
La thérapie néoadjuvante est-elle toujours recommandée avant la chirurgie ?
Non, elle n’est pas recommandée dans tous les cas. Elle est privilégiée pour les cancers localement avancés - comme les stades II-III du poumon ou les sous-types agressifs du cancer du sein (triple négatif, HER2-positif). Pour les tumeurs très petites ou peu agressives, la chirurgie seule, suivie d’une thérapie adjuvante si nécessaire, reste la norme. Le choix dépend du type de cancer, du stade, des biomarqueurs, et de la santé générale du patient.
Quelle est la durée typique d’un traitement néoadjuvant ?
En général, la thérapie néoadjuvante dure entre 9 et 12 semaines, avec 3 à 4 cycles de traitement. Pour le cancer du poumon, les protocoles courants utilisent 3 cycles de chimiothérapie associée à un inhibiteur de PD-1, espacés de 3 semaines. La chirurgie est ensuite planifiée 3 à 6 semaines après le dernier cycle pour permettre au corps de se rétablir.
Peut-on éviter la chimiothérapie après la chirurgie si la néoadjuvante a bien fonctionné ?
Oui, de plus en plus de données le suggèrent. Si un patient atteint une réponse pathologique complète (pCR), les études montrent qu’il n’a pas besoin de traitement post-opératoire. Même dans les cas où la réponse est partielle mais bonne, certains essais actuels testent l’abandon de l’adjuvant. Cela réduit les effets secondaires et améliore la qualité de vie sans nuire à la survie.
Quels sont les effets secondaires les plus courants de la néoadjuvante ?
Les effets secondaires dépendent des médicaments. Avec la chimiothérapie, on observe la fatigue, les nausées, la perte de cheveux et une baisse des globules blancs. Avec l’immunothérapie, les réactions peuvent être différentes : inflammation du foie, des poumons, ou de la thyroïde. Dans l’essai CheckMate 816, environ 17 % des patients ont eu des effets graves (grade 3 ou plus), ce qui est inférieur aux 30 % observés avec la combinaison néoadjuvante + adjuvante.
Comment sait-on si la néoadjuvante a fonctionné ?
On le sait après la chirurgie, grâce à l’analyse pathologique du tissu retiré. Un pathologiste examine la tumeur au microscope pour voir s’il reste des cellules cancéreuses vivantes. S’il n’en trouve aucune, c’est une réponse pathologique complète (pCR). Des examens d’imagerie (scanner, IRM) avant la chirurgie permettent aussi d’estimer la réduction de la taille de la tumeur, mais ce n’est pas aussi fiable que l’analyse du tissu.
Rachidi Toupé GAGNON
février 10, 2026 AT 21:29