Comparez Imuran (azathioprine) avec ses alternatives : ce que vous devez savoir

Si vous ou un proche prenez Imuran (azathioprine), vous vous posez probablement des questions : est-ce vraiment le meilleur traitement ? Y a-t-il des alternatives plus efficaces, moins risquées, ou plus faciles à tolérer ? Ces questions sont légitimes. L’azathioprine est un médicament utilisé depuis des décennies pour traiter des maladies auto-immunes comme la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, les maladies du foie auto-immunes, ou encore certaines formes de lupus. Mais les options ont évolué. Et ce n’est pas parce qu’un traitement est ancien qu’il est le plus adapté aujourd’hui.

Comment fonctionne l’azathioprine ?

L’azathioprine est un immunosuppresseur. Cela veut dire qu’elle ralentit l’activité du système immunitaire. Chez les personnes atteintes de maladies auto-immunes, le système immunitaire attaque par erreur les propres tissus du corps - comme l’intestin, le foie ou les articulations. L’azathioprine diminue cette réaction, réduisant les inflammations et les poussées. Elle ne soulage pas les symptômes immédiatement. Il faut souvent plusieurs mois pour voir un effet réel. C’est pourquoi elle est souvent prescrite en traitement de fond, en complément d’un traitement rapide comme les corticoïdes.

Elle est prise par voie orale, une fois par jour. Son prix est bas - environ 10 à 20 euros par mois en France - ce qui la rend accessible. Mais ce n’est pas son seul atout. Elle a été étudiée pendant plus de 50 ans. Les médecins connaissent bien ses effets à long terme. Cela rassure certains patients et certains prescripteurs.

Les principaux inconvénients de l’azathioprine

Pourtant, elle présente des risques sérieux. Les effets secondaires les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, la perte d’appétit et la fatigue. Plus grave : elle peut baisser le nombre de globules blancs, ce qui augmente le risque d’infections. Elle peut aussi endommager le foie. Dans de rares cas, elle augmente le risque de lymphome ou de cancer de la peau.

Un autre problème : elle ne fonctionne pas pour tout le monde. Environ 30 % des patients ne répondent pas à l’azathioprine, même après plusieurs mois de traitement. Et certains ne peuvent pas la prendre du tout. Par exemple, les personnes ayant un déficit en TPMT (une enzyme qui métabolise l’azathioprine) risquent une toxicité grave, voire mortelle. Un simple test sanguin peut détecter ce déficit avant de commencer le traitement. Malheureusement, ce test n’est pas toujours fait systématiquement.

Alternative n°1 : Le mycophénolate mofétil (CellCept, Myfortic)

Le mycophénolate mofétil est devenu l’une des principales alternatives à l’azathioprine. Il agit de façon similaire : il bloque la prolifération des cellules immunitaires. Mais il est plus ciblé. Il a moins d’effets sur la moelle osseuse que l’azathioprine, ce qui réduit le risque de baisse des globules blancs.

Des études comparatives, comme celle publiée dans The New England Journal of Medicine en 2017, montrent que le mycophénolate est aussi efficace que l’azathioprine pour maintenir la rémission chez les patients atteints de maladie de Crohn. Dans certains cas, il est même légèrement plus efficace. Il est aussi souvent mieux toléré : moins de nausées, moins de fatigue.

Les inconvénients ? Il est plus cher - environ 80 à 120 euros par mois. Et il peut provoquer des diarrhées, surtout au début. Il faut aussi surveiller les globules rouges et les plaquettes. Mais il ne nécessite pas de test génétique préalable comme l’azathioprine. Pour beaucoup de patients, c’est un bon compromis entre efficacité et sécurité.

Alternative n°2 : Les thiopurines alternatives - 6-MP (mercaptopurine)

La mercaptopurine (6-MP) est presque identique à l’azathioprine. En fait, c’est son métabolite actif. L’azathioprine est une forme pro-drogue qui se transforme en 6-MP dans le corps. Certains médecins préfèrent prescrire directement la 6-MP pour éviter les variations de transformation. Cela peut être utile si un patient a des nausées avec l’azathioprine mais tolère bien la 6-MP.

Les risques sont les mêmes : toxicité hépatique, baisse des globules blancs, risque de cancer à long terme. Le test TPMT reste obligatoire. La seule différence : la 6-MP est souvent prescrite en comprimés de 50 mg, ce qui permet une posologie plus fine. Mais elle n’est pas plus efficace. Elle est juste une autre version du même médicament.

Alternative n°3 : Les biothérapies - anti-TNF, anti-intégrines, anti-IL

Les biothérapies représentent une révolution dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Elles ciblent des molécules spécifiques du système immunitaire : le TNF-alpha (infliximab, adalimumab), les intégrines (vedolizumab), ou les interleukines (ustekinumab, risankizumab).

Elles agissent plus vite : souvent en quelques semaines. Elles sont très efficaces, surtout pour les patients qui n’ont pas répondu aux immunosuppresseurs classiques. Certaines, comme le vedolizumab, sont même plus sûres pour le foie et la moelle osseuse.

Le prix, lui, est très élevé : entre 15 000 et 30 000 euros par an. Elles sont administrées par perfusion ou injection sous-cutanée. Et elles augmentent le risque d’infections graves - tuberculose, hépatite B réactivée, infections fongiques. Un dépistage est obligatoire avant de commencer. Elles ne sont pas prescrites en première ligne, sauf si la maladie est sévère ou si l’azathioprine a échoué.

Elles sont aussi utilisées en association avec l’azathioprine ou le mycophénolate pour renforcer l’effet. Mais cette combinaison augmente encore le risque d’infections. Elle n’est recommandée que dans des cas très précis.

Alternative n°4 : Le méthotrexate

Le méthotrexate est souvent utilisé pour les maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde. Il est aussi prescrit pour la maladie de Crohn, surtout chez les patients qui ne peuvent pas prendre les thiopurines (azathioprine ou 6-MP).

Il est administré par injection sous-cutanée une fois par semaine. Il agit plus vite que l’azathioprine - souvent en 6 à 8 semaines. Il est moins risqué pour le foie que l’azathioprine, mais il peut causer des nausées, une fatigue intense, et une baisse des globules blancs. Il nécessite aussi une supplémentation en acide folique pour réduire les effets secondaires.

Il n’est pas aussi efficace que les biothérapies, mais il est beaucoup moins cher - environ 30 à 50 euros par mois. Pour les patients qui veulent éviter les injections hebdomadaires ou les coûts élevés des biothérapies, c’est une option sérieuse.

Comment choisir la bonne alternative ?

Il n’y a pas de « meilleure » option. Cela dépend de plusieurs facteurs :

• Votre type de maladie : la colite ulcéreuse réagit mieux au mycophénolate que la maladie de Crohn dans certains cas.
• Votre tolérance : si vous avez eu des nausées sévères avec l’azathioprine, le mycophénolate ou le méthotrexate peuvent être mieux tolérés.
• Votre historique médical : avez-vous déjà eu une infection grave ? Un cancer ? Un déficit en TPMT ?
• Votre mode de vie : préférez-vous un comprimé quotidien ou une injection hebdomadaire ?
• Votre couverture santé : les biothérapies sont remboursées, mais les délais d’autorisation peuvent être longs.

La plupart des gastro-entérologues suivent une approche en escalier : commencer par l’azathioprine ou le mycophénolate, puis passer aux biothérapies si nécessaire. Mais cette approche change. De plus en plus de patients, surtout jeunes, commencent directement par les biothérapies si leur maladie est sévère à l’origine - un changement majeur depuis 2020.

Quand arrêter l’azathioprine ?

Il ne faut pas arrêter l’azathioprine sans consulter votre médecin. Une interruption brutale peut déclencher une poussée sévère. Si vous avez une rémission stable depuis plus de deux ans, votre médecin peut envisager un sevrage progressif. Mais ce n’est pas toujours possible. Certains patients doivent prendre un immunosuppresseur toute leur vie.

Si vous avez des doutes sur votre traitement, parlez-en. Posez des questions : « Est-ce que je pourrais essayer autre chose ? », « Quels sont les risques si je ne change pas ? », « Y a-t-il un test que je devrais faire avant ? »

Le but n’est pas de trouver le « meilleur » médicament, mais le « meilleur pour vous ».

Les erreurs à éviter

• Ne pas faire le test TPMT avant de commencer l’azathioprine. C’est une erreur fréquente, et parfois fatale.
• Arrêter le traitement sans avis médical parce que vous avez des nausées. Il existe des solutions : changer de posologie, prendre le médicament avec de la nourriture, ou switcher vers une alternative.
• Confondre les alternatives : le mycophénolate n’est pas un anti-inflammatoire classique. Le méthotrexate n’est pas un traitement pour la douleur. Chaque médicament a un rôle précis.
• Ne pas surveiller les bilans sanguins. Un contrôle tous les 2 à 4 mois est obligatoire. Sans ça, vous courez un risque invisible.

Les maladies auto-immunes sont complexes. Elles ne se traitent pas comme un rhume. Mais avec les bonnes informations, vous pouvez prendre des décisions éclairées. Vous n’êtes pas obligé de rester sur Imuran si ça ne vous convient pas. Il existe des options. Et vous avez le droit de les explorer.