Calculatrices de risque cardiaque : Utiliser les scores ASCVD pour prendre des décisions cliniques

Vous avez déjà entendu parler du risque de crise cardiaque ou d’AVC, mais savez-vous combien de risque vous avez réellement ? Ce n’est pas une question de devinette. Des outils scientifiques précis, basés sur des décennies de données, existent pour vous donner une réponse claire : les calculatrices de risque ASCVD. Elles ne sont pas des jeux de hasard. Ce sont des outils médicaux validés, utilisés par des millions de médecins aux États-Unis, et qui peuvent changer votre parcours de santé. Si vous avez entre 40 et 79 ans, ce que vous allez lire ici pourrait vous aider à prendre une décision cruciale - et peut-être même à éviter un événement cardiaque majeur.

Qu’est-ce que le score ASCVD ?

ASCVD signifie Atherosclerotic Cardiovascular Disease - soit la maladie cardiovasculaire causée par l’accumulation de plaques dans les artères. Ce score est une estimation du risque que vous ayez une crise cardiaque, un AVC ou une mort subite par cause cardiaque dans les 10 prochaines années. Il ne s’agit pas d’une simple intuition ou d’un calcul approximatif. Le score ASCVD est issu des Pooled Cohort Equations, des équations mathématiques développées à partir de données recueillies sur des dizaines de milliers de personnes entre 1948 et 2011. Les études clés incluent le Framingham Heart Study, l’Atherosclerosis Risk in Communities Study, et d’autres projets de recherche américains à long terme.

Le calculateur officiel, mis à jour en 2018, est celui recommandé par l’American College of Cardiology et l’American Heart Association. Il ne s’agit pas d’une approximation. C’est un outil fondé sur des données réelles, et il est intégré dans 92 % des systèmes informatiques médicaux aux États-Unis. Il est utilisé chaque année plus de 15 millions de fois. Pourquoi ? Parce qu’il fonctionne - quand il est bien utilisé.

Quels facteurs entrent en jeu ?

Pour obtenir votre score, il faut neuf informations précises. Pas cinq. Pas trois. Neuf. Chaque donnée compte. Voici ce dont vous avez besoin :

• Votre âge (entre 40 et 79 ans)
• Votre sexe
• Votre origine ethnique (blanc, noir, hispanique ou asiatique)
• Taux de cholestérol total (en mg/dL)
• Taux de cholestérol HDL (le « bon » cholestérol)
• Pression artérielle systolique (la pression maximale)
• Prenez-vous des médicaments pour l’hypertension ?
• Avez-vous un diabète ?
• Êtes-vous fumeur actuel ?

Un seul élément manquant, et le résultat est faussé. Par exemple, si vous dites que vous ne fumez pas, mais que vous fumez encore un paquet par semaine, le calculateur vous sous-estimera. Même chose si votre pression artérielle a été mesurée après un café ou un effort physique. Les erreurs de saisie sont l’une des principales raisons pour lesquelles les médecins ne font pas confiance à ces outils… quand ils sont mal utilisés.

Comment interpréter votre score ?

Le résultat est un pourcentage : votre risque de subir un événement cardiovasculaire grave dans les 10 prochaines années. Ce pourcentage est classé en quatre catégories :

• Bas : moins de 5 %
• Limite : entre 5 % et 7,4 %
• Intermédiaire : entre 7,5 % et 19,9 %
• Élevé : 20 % ou plus

Si vous êtes dans la catégorie « bas », vous êtes dans une zone de sécurité. Les changements de style de vie - alimentation, activité physique, arrêt du tabac - sont la meilleure stratégie. Si vous êtes dans la catégorie « élevée », un traitement médicamenteux, souvent une statine, est généralement recommandé. Mais c’est la catégorie « intermédiaire » qui pose le plus de questions. Près de 40 % des personnes âgées de 40 à 75 ans y tombent. Et là, c’est là que les choses deviennent intéressantes.

Le piège de l’intermédiaire

Quand votre score est entre 7,5 % et 19,9 %, le médecin ne peut pas simplement dire « prenez une statine » ou « attendez ». C’est un terrain gris. C’est là que les outils complémentaires entrent en jeu. La plupart des experts s’accordent à dire que dans ce cas, un test de calcium coronaire (CAC) est indispensable. Ce test, une simple tomodensitométrie sans injection, mesure la quantité de plaque calcifiée dans vos artères coronaires.

Une étude publiée dans le Journal of the American College of Cardiology a montré que le CAC change la prise en charge dans 68 % des cas d’intermédiaire. Comment ? Parce qu’il révèle la vérité. Un patient avec un score ASCVD de 12 %, mais un CAC de 0, a un risque réel bien plus proche de 3 % qu’à 12 %. Il n’a probablement pas besoin d’une statine. À l’inverse, un patient avec un score de 10 % mais un CAC de 400 a un risque équivalent à celui d’un homme de 70 ans. Il a besoin d’un traitement agressif.

Le CAC n’est pas un test de routine. Il est utilisé quand le risque est flou. Et il est particulièrement utile pour les jeunes adultes qui ont un risque « intermédiaire » selon le score ASCVD. Pourquoi ? Parce que 78 % des événements cardiaques surviennent chez des personnes dont le risque à 10 ans est inférieur à 20 %, mais qui ont un risque à vie très élevé. Le calculateur de risque à vie, lui aussi intégré à l’outil, peut alors guider la décision.

Les limites du score ASCVD

Il ne faut pas oublier que ce n’est pas un oracle. Le score ASCVD a été développé à partir de données majoritairement issues de populations américaines blanches et noires. Il a été validé sur des groupes hispaniques et asiatiques, mais pas de manière équitable. Des études publiées dans Circulation en 2014 ont montré que ce score :

• Underestime le risque de 15 à 25 % chez les Amérindiens, les Sud-Asiatiques et les Porto-Ricains
• Surestime le risque de 10 à 20 % chez les Asiatiques de l’Est et les Mexicains-Américains

En d’autres termes, si vous êtes d’origine indienne ou d’Asie du Sud, votre score pourrait être trop bas. Et si vous êtes d’origine chinoise ou japonaise, il pourrait être trop élevé. C’est pourquoi des outils spécifiques ont été développés, comme le score SAFR (South Asian Risk Score) et le calculateur de la Puerto Rico Public Health Trust. Ces outils intègrent des facteurs comme les antécédents familiaux précoces, les habitudes alimentaires régionales, ou les niveaux de lipoprotéine(a), un marqueur de risque souvent ignoré par les calculatrices traditionnelles.

Et les autres outils ?

Le score ASCVD n’est pas le seul. D’autres existent, chacun avec ses forces :

• Reynolds Risk Score : intègre la protéine C-réactive (hsCRP) et l’histoire familiale de crise cardiaque avant 60 ans. Il est plus précis pour les personnes à risque intermédiaire, surtout si elles n’ont pas de diabète.
• MESA Risk Score : utilise le CAC pour donner un « âge coronaire ». Un homme de 55 ans avec un CAC élevé peut avoir un âge coronaire de 78 ans. C’est une manière puissante de rendre le risque tangible.
• PREVENT Online Calculator : lancé en janvier 2023, il va plus loin. Il intègre des facteurs sociaux : le niveau de pauvreté du quartier, l’accès à la nourriture saine, le stress chronique. Ces facteurs augmentent le risque de décès cardiaque de 23 %. C’est la prochaine génération des calculatrices : non seulement votre corps, mais aussi votre environnement.

Le score ASCVD reste la référence parce qu’il est recommandé par les grandes sociétés médicales. Mais il ne doit pas être le seul. Il est un point de départ. Pas une fin.

Que faire après avoir eu votre score ?

Vous avez votre score. Maintenant ?

• Si vous êtes à risque bas : continuez à manger sain, à bouger, à ne pas fumer. Ne vous arrêtez pas là. Le risque à vie compte aussi.
• Si vous êtes à risque élevé : discutez avec votre médecin d’un traitement médicamenteux (statine, éventuellement aspirine). Le bénéfice dépasse largement le risque.
• Si vous êtes à risque intermédiaire : demandez un test de calcium coronaire. C’est le seul moyen de savoir si vous avez besoin d’un traitement. Ne vous fiez pas au score seul.
• Si vous êtes jeune (moins de 55 ans) et à risque limite ou intermédiaire : demandez votre risque à vie. Votre avenir cardiaque est plus important que votre risque à 10 ans.

Et surtout : ne laissez pas un chiffre vous dicter votre santé. Un score n’est pas un diagnostic. C’est un outil de conversation. Comme l’a dit le Dr Donald Lloyd-Jones, l’un des auteurs de la recommandation : « Les outils de risque doivent servir à amorcer une discussion entre le patient et le médecin, pas à décider seul. »

Les erreurs à éviter

Les erreurs les plus courantes ?

• Ne pas dire la vérité sur le tabac (22 % des patients mentent sur leur statut de fumeur)
• Ne pas mesurer la pression artérielle au repos (une erreur de 8 à 12 mm Hg change le résultat)
• Confondre « intermédiaire » avec « bas » (31 % des médecins généralistes le font)
• Croire que le score est parfait pour tous les groupes ethniques
• Utiliser le score pour un patient déjà atteint de maladie cardiaque - il ne sert à rien là-dedans

Le risque cardiaque ne se calcule pas en 30 secondes sur un téléphone. Il se construit avec des données précises, un dialogue honnête, et parfois, un scanner de la poitrine.

Le futur : vers des calculatrices intelligentes

Les chercheurs ne s’arrêtent pas là. En 2023, l’American Heart Association a reconnu que le score ASCVD actuel sous-estime le risque chez 28 millions d’Américains issus de minorités. Une nouvelle version, basée sur l’apprentissage automatique et entraînée sur des données plus diverses, a montré une amélioration de 18 % pour les Sud-Asiatiques. Et ce n’est que le début.

Les prochaines générations intégreront :

• Les scores polygéniques (des milliers de variants génétiques liés au cœur)
• Les marqueurs sanguins comme la lipoprotéine(a)
• Les données environnementales (qualité de l’air, accès aux soins)
• Les habitudes de sommeil et de stress

Le futur n’est plus un pourcentage. C’est un portrait complet. Un profil unique. Et il sera plus précis que jamais.