Acidose métabolique dans la maladie rénale chronique : rôle du bicarbonate et options de traitement

Quand vos reins ne fonctionnent plus comme il faut, ils ne peuvent plus éliminer l’excès d’acide de votre sang. Ce déséquilibre, appelé acidose métabolique, est bien plus courant qu’on ne le pense chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique (MRC). En fait, près d’1 personne sur 2 en stade 5 de MRC en souffre. Pourtant, beaucoup de patients ne sont jamais testés, et encore moins traités. Pourtant, corriger ce déséquilibre chimique simple peut ralentir la progression de la maladie, prévenir la perte musculaire, protéger vos os et même réduire les risques de crise cardiaque.

Qu’est-ce que l’acidose métabolique et pourquoi les reins sont-ils impliqués ?

L’acidose métabolique, c’est quand votre sang devient trop acide. Le taux normal de bicarbonate dans le sang est entre 22 et 29 mEq/L. En dessous de 22, vous êtes en acidose. Ce n’est pas une maladie en soi, mais un signe que votre corps ne gère plus correctement l’acide. Les reins jouent un rôle clé : ils éliminent les acides produits par la digestion et la métabolisation des protéines, et ils fabriquent du bicarbonate pour neutraliser l’excès d’acide. Quand les reins sont endommagés - comme dans la MRC - ils ne font plus ce travail. L’acide s’accumule. Et avec lui, viennent les dommages.

Les conséquences ne sont pas immédiates, mais elles sont profondes. L’acidose chronique fait fondre vos os, comme si votre corps devait puiser dans vos réserves de calcium pour neutraliser l’acide. Elle dégrade vos muscles, ce qui vous rend plus faible, plus fatigué, plus vulnérable aux chutes. Elle augmente aussi la pression sur votre cœur et vos vaisseaux. Des études montrent que les patients avec un taux de bicarbonate inférieur à 22 mEq/L ont un risque accru de 23 % d’atteindre une insuffisance rénale terminale.

Les traitements disponibles : bicarbonate, citrate, ou alimentation ?

Le traitement le plus utilisé est le bicarbonate de sodium. Il est bon marché, efficace, et disponible en comprimés (650 mg = 7,6 mEq de bicarbonate) ou en poudre (une cuillère à soupe de bicarbonate de cuisine = environ 50 mEq). Une étude majeure publiée en 2018 a montré que chez les patients en stade 3-5 de MRC, prendre du bicarbonate de sodium ralentissait la chute du taux de filtration glomérulaire (eGFR) de presque 6 mL/min par rapport à un placebo. C’est une différence énorme sur le long terme.

Mais il y a un gros problème : le sodium. Chaque comprimé de 500 mg contient 610 mg de sodium. Pour quelqu’un avec une insuffisance cardiaque, une hypertension ou des œdèmes, c’est une bombe à retardement. Des études montrent que ces patients ont jusqu’à 32 % plus de risques d’être hospitalisés pour insuffisance cardiaque s’ils prennent du bicarbonate de sodium.

Alors, quelles sont les alternatives ?

• Le citrate de potassium : efficace pour augmenter le bicarbonate, mais risqué. Il peut faire exploser votre taux de potassium. Dans la MRC avancée, 18 % des patients développent une hyperkaliémie dangereuse en le prenant. Il est déconseillé sauf si vous êtes vraiment en hypokaliémie.
• Le citrate de calcium : une option sans sodium. Mais il peut provoquer une hypercalcémie (taux de calcium trop élevé) et augmenter le risque de calculs rénaux de 27 %. Il faut limiter la dose à 1 000 mg de calcium élémentaire par jour.
• Les fruits et légumes : la meilleure approche à long terme. Des aliments comme les épinards, les courgettes, les pommes ou les bananes sont des « bases » naturelles. En revanche, la viande, le fromage et les céréales raffinées sont des « acides ». Une étude a montré qu’un patient qui remplaçait 50 % de ses repas à base de viande par des légumes voyait son taux de bicarbonate augmenter de 3,5 mEq/L en six mois - sans médicament.

Le nouveau médicament qui n’a pas réussi : veverimer

Il y a quelques années, un médicament appelé veverimer a fait grand bruit. Il était censé être la révolution : un polymère non absorbé qui attrape l’acide dans l’intestin, sans sodium, sans potassium, sans effet secondaire. Les premiers résultats étaient prometteurs. À 12 semaines, le taux de bicarbonate montait de 4,3 mEq/L. Mais en 2021, l’étude de phase 3 a échoué. L’augmentation n’était pas suffisante après 52 semaines. L’Agence européenne des médicaments l’a rejeté. La FDA n’a pas approuvé. Le développement a été arrêté. C’était un espoir, mais pas la solution.

Les recommandations actuelles : quand et comment traiter ?

Les bonnes pratiques ont évolué. D’après les dernières lignes directrices de KDIGO (2024), il faut commencer un traitement dès que le bicarbonate tombe en dessous de 22 mEq/L - même en stade 3 de MRC. Le but ? Le ramener entre 22 et 29 mEq/L. Mais ce n’est pas une règle rigide. Pour un patient âgé avec une insuffisance cardiaque, on vise 24-26 mEq/L. Pour un patient très maigre, on peut accepter 22-24 mEq/L. Il n’y a pas de « une taille pour tous ».

Voici comment on procède en pratique :

1. On vérifie le taux de bicarbonate au moins une fois par an en stade 3, tous les 6 mois en stade 4-5.
2. Si le taux est < 22 mEq/L, on commence par modifier l’alimentation : 5 à 9 portions de fruits et légumes par jour, réduction des viandes rouges et des produits transformés.
3. Après 3 mois, si le taux n’a pas augmenté, on ajoute du bicarbonate de sodium : 650 mg une ou deux fois par jour.
4. On surveille la tension artérielle, le poids et les œdèmes. Si ça empire, on passe au citrate de calcium.
5. On évite le citrate de potassium sauf si le potassium est bas (moins de 3,5 mEq/L).

Les obstacles réels : pourquoi tant de patients ne sont pas traités ?

Malgré les preuves, seulement 43 % des patients avec une acidose métabolique reçoivent un traitement. Pourquoi ?

• Le nombre de comprimés : les patients prennent en moyenne 4,2 comprimés par jour. C’est lourd. Beaucoup arrêtent.
• Le goût : la poudre de bicarbonate dans l’eau est dégueulasse. Certains la mélangent à du jus d’orange - ce qui ajoute du sucre, ce qu’ils doivent éviter.
• Les effets secondaires : 29 % ont des ballonnements, des nausées, des crampes.
• Le manque de suivi : beaucoup de médecins ne mesurent pas le bicarbonate. Ils ne savent pas qu’il faut le faire.
• Les inégalités : les patients noirs et ceux en zones rurales sont 10 à 15 % moins traités que les autres.

Et pourtant, les bénéfices sont réels. Une étude a montré qu’en traitant l’acidose, on réduit de 33 % le risque d’une chute de 40 % de la fonction rénale. Le nombre de patients à traiter pour éviter un cas de dégradation majeure est de 7 sur 2 ans. C’est un très bon ratio.

Que faire en pratique ? Un plan simple

Si vous avez une MRC et que vous ne savez pas si vous êtes acidotique :

• Demandez à votre néphrologue de vérifier votre taux de bicarbonate lors de votre prochaine analyse de sang.
• Si c’est < 22 mEq/L, demandez une consultation avec un diététicien spécialisé en maladie rénale.
• Commencez par changer votre assiette : remplacez une viande par des légumes au moins une fois par jour.
• Si vous devez prendre un médicament, commencez par une faible dose de bicarbonate de sodium et surveillez votre tension.
• Évitez les compléments de potassium sauf si votre médecin vous l’a expressément prescrit.

Il n’y a pas de solution magique. Mais corriger un taux de bicarbonate bas est l’un des traitements les plus simples, les moins chers et les plus efficaces pour ralentir la MRC. Ce n’est pas une option. C’est une nécessité.